■ 정신건강복지법 [참고서식 제1호서식]

권리고지 및 확인서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

연락처

주소

입원기관/

입소시설

기관/시설명 예 사 랑 병 원

정신의료기관의 장(성명) 이 상 구

주소 충북 청주시 상당구 2순환로 2031번길 6-9

연락처 043-298-7337

「정신건강복지법」 제6조 및 같은 법 시행규칙 제2조 제1항에 따라 입원환자에 대해 다음과 같은 권리가 있음을 알려드립니다.

귀하는 위 정신의료기관에          년     월     일     시     분에 입원되었습니다.

귀하는 정신건강복지법에 따른 입원유형 중

[ ] 자의입원   [ ] 동의입원   [ ] 보호입원   [ ] 행정입원   [ ] 응급입원에 해당합니다.

입원유형에 따른 퇴원방식

가. 자의입원 환자는 언제든지 퇴원을 요구하면 퇴원절차를 거쳐 퇴원할 수 있습니다.

나. 동의입원 환자는 퇴원을 요구할 경우 퇴원이 72시간 범위에서 제한될 수 있습니다.

다. 보호입원 환자 및 행정입원 환자는 퇴원이 제한될 수 있습니다.

라. 응급입원 환자는 원칙적으로 3일 이내에 퇴원할 수 있습니다.

4. 퇴원이 제한되는 보호입원 및 행정입원 환자는 다음의 각 청구를 할 권리가 있습니다.

가. 입원적합성심사를 위한 조사원 대면조사신청(정신의료기관 직원에게 구두로 신청가능)

나. 정신건강심사위원회 퇴원등 처우개선 심사청구

다. 법원 인신보호 구제청구

라. 국가인권위원회 진정

5. 보호입원 및 행정입원 환자는 1개월 이내에 입원적합성 심사위원회의 심사를 받습니다.

6. 위 각 신청 및 청구를 할 수 있는 서류는 정신의료기관 내 국가인권위원회 진정함 옆에 비치되어 있으며, 필기도구를 제공하고, 작성한 서류는 해당 기관에 송부하여 드립니다.

7. 그 밖에 시행규칙 제2조 제1항에서 규정하고 있는 그 외 권리의 내용은 아래와 같습니다.

가. 수용 및 가혹행위 등의 금지에 관한 사항

나. 특수치료의 제한에 관한 사항

다. 통신과 면회의 자유 제한의 금지에 관한 사항

라. 격리 등 제한의 금지에 관한 사항

8. 입원 환자들께서는 입원기관의 치료 및 안전을 위한 조치에 협조를 부탁드립니다.

※권리고지 및 확인서를 작성할 때 자유롭게 작성할 수 있는 환경제공, 문해·인지능력이 부족한 경우 작성 지원 등에 협조해주시기 바랍니다.

※법 제6조 제1항, 시행규칙 제2조 제1항에 따라 입원환자의 권리행사방법을 안내하는 서식으로 해당서식을 임의로 변경하여 사용할 수 없으며 의료기관에서는 정신질환자와 보호의무자가 서명한 확인서를 보관해야 합니다.

예 사 랑 병 원	인

권리고지 확인서

고지일자

년      월      일

재고지일자

년      월      일

고지

담당자

소속            성명

재고지

담당자

소속            성명

환  자

확인란

조사원 대면조사 □ 원함 / □ 원하지 않음  □ 의사확인 불능

□ 해당없음(자의・동의・응급 입원)

환  자

확인란

조사원 대면조사 □ 원함 / □ 원하지 않음  □ 의사확인 불능

□ 해당없음(자의・동의・응급 입원)

성명                     (서명)

(※서명불능 사유:                   )

성명                     (서명)

(※서명불능 사유:                     )

보호자

확인란

1. 성명                    (서명)                    2. 성명                    (서명)

보호의무자용

「개인정보 수집∙활용 동의서」

■ 기본 개인정보 수집 활용

수집하는 기본 개인정보활용 (보호의무자1)	이 름
	주 소
	생년월일
	휴대전화
	이메일	(선택정보)
수집하는 기본 개인정보활용 (보호의무자2)	이 름
	주 소
	생년월일
	휴대전화
	이메일	(선택정보)
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※ 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

「CCTV 촬영 동의서」

-본 병원에 설치 운영중인 CCTV는 방범, 시설안전(화재예방), 안전사고 예방 및 사고발생시 즉시     조치를 위하여 설치 운영하고 있습니다.

-촬영시간은 24시간입니다.

-설치장소(촬영범위) : A동 병동복도, 옥상 좌/우측(족구장 및 탁구장), A동 옥상입구 계단,

B동 병동복도, 현관입구, 주차장,  원무과로비, 병원외부

년      월      일

보호의무자1 :                   (서명)

보호의무자2 :                   (서명)

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]
보호입원등 신청서
(앞쪽)
신청인	보호의무자(Ⅰ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
	보호의무자(Ⅱ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
[ ] 후견인 있음 [ ] 후견인 없음
환자			성명		주민등록번호 (남 , 여)		전화번호
			주소
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 (정신의료기관 [□] 정신요양시설 [ ])에 위와 같이 [□]입원 또는 [ ]입소를 신청합니다.
년 월 일
보호의무자(Ⅰ):						(서명 또는 인)
보호의무자(Ⅱ):						(서명 또는 인)
예사랑병원장 귀하
첨부서류		1. 입원 또는 입소를 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부 2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제34조제1항제2호에 따른 보호의무자임을 증명하는 서류 1부 3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호 서식에 따른 진단 결과서 1부
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)